报修单

报修人

填 写

报修部门

班  级

报修人

报修日期

报修内容

及损坏程度

报修项目

具体位置

楼     室

联系电话：

维修人

填 写

损坏原因

人为损坏（  ）、  自然损坏（   ）、  管理不善（  ）

维修用材料

耗用材料费

元

完成维修时间：          月     日    时

维修人签名

验收情况：

验收人签名：

赔 偿

情 况

记 录

经办人：